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¿Debe sedarse a este paciente?

12 junio, 2019 Ningún comentario..
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¿Debe sedarse a este paciente?

ANTECEDENTES O DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente varón de 83 años. Diagnosticado hace 3 años de cáncer de colon con buena calidad de vida rrevia. Como antecedentes de interés en su historia constan colecistectomía, dislipemia, HTA y cardiopatía isquémica. Además, presentaba EPOC leve. Tras el diagnóstico se le realiza hemicolectomía y se inicia tratamiento oncológico con quimioterapia. En una de las revisiones se observa una metástasis hepática no subsidiaria de intervención. Se optimiza el tratamiento oncológico tras ser valorado por el comité de tumores digestivos, pero a los tres meses en la revisión se observa un aumento de la metástasis hepática, así como aparición de una tumoración metastásica en pala iliaca derecha y otra en base de pulmón derecho. El paciente presenta dolor óseo asociado, disnea de mínimos esfuerzos y astenia intensa. Se informa al paciente de la ausencia de respuesta al tratamiento activo y se solicita valoración por cuidados paliativos, quienes comienzan a seguir y a tratar al paciente. Seis meses después se aprecia un empeoramiento, con deterioro del estado general del paciente, por lo que es más dependiente, y se produce sobrecarga de la familia. El equipo de cuidados paliativos ha ido añadiendo dosis de morfina gradualmente hasta control de la disnea y del dolor.

Tres meses después el paciente y su familia acuden a las urgencias por disnea severa. Es ingresado en la planta de oncología. A su ingreso en planta el paciente comenta con el médico responsable del caso que el equipo de cuidados paliativos había hablado con él de una posible sedación paliativa en caso de presentar síntomas refractarios (que no responden al tratamiento optimizado). Expresa también sentimiento de culpabilidad por ser una carga para su familia, así como estar cansado de todo el proceso médico que está viviendo. Tras expresar todo ello, el paciente sugiere al médico que tal vez lo mejor sea sedarle. Al oncólogo le crea mucho conflicto sedar a este paciente en el momento actual. No está seguro si está indicada la sedación y no quiere ser él que “produzca la muerte del paciente con la sedación”, admitiendo además tener miedo ante las posibles repercusiones legales si lo seda.

¿Debería sedarse a este paciente?

POSIBLES CURSOS DE ACCIÓN

- Respetar la decisión del paciente y sedarlo con dosis elevadas de fármacos sedantes para que no sufra, aunque de ello derive el fallecimiento del paciente.

- Realizar una evaluación completa de la sintomatología del paciente, así como de los posibles abordajes.

- Optimizar el tratamiento paliativo y si es preciso sedar al paciente con la dosis proporcional a su sintomatología.

- Evaluar la competencia del paciente.

- Integrar a la familia en la toma de decisiones.

-  Intubar al paciente mientras el oncólogo decide que hacer.

- No sedar al paciente porque no está indicado y además la sedación puede causarle la muerte.

¿CUÁL SERÍA LA ACTUACIÓN MÁS RECOMENDABLE?

Lo que se busca con la sedación paliativa es el mayor confort posible para pacientes terminales que presentan síntomas refractarios, usando para ello la dosis que sea necesaria para conseguir el control sintomático. Clásicamente se habla de principio de doble efecto para argumentar la pertinencia de la sedación paliativa, ya que esta puede acortar la vida como efecto colateral (doble efecto) de la sedación. Una de las diferencias de la sedación con la eutanasia es que el objetivo sedación no es la muerte del paciente, sino buscar su bienestar.

En el presente caso entran en conflicto los deseos del paciente, que solicita ser sedado, y el mantenimiento de su vida a toda costa. Sin olvidar los miedos a las posibles repercusiones legales.

- En estas situaciones lo primero que debe de hacerse es comprobar la competencia del paciente, la cual, en este caso, parece intacta, así como realizar una evaluación completa del caso: información recibida por el paciente, pronóstico, sintomatología actual y previsible, posibles opciones terapéuticas, etcétera.

- En este proceso evaluativo algo esencial es dar una información amplia al paciente, ver si se puede mejorar el control de los síntomas y poner los medios para mejorar el malestar del paciente, incluido el sentimiento de culpa. Se debe ver si el tratamiento está optimizado y, si no es así, debe optimizarse el tratamiento paliativo.

- Tras ello todo, si continua sintomático y sigue manifestando que prefiere ser sedado antes que padecer la sintomatología que sufre, habría que iniciar una sedación con las dosis de fármacos proporcionales a la sintomatología del paciente. Si los médicos responsables del caso carecen de experiencia en sedación paliativa, deben consultar con médicos expertos en cuidados paliativos.
- Si el médico y el paciente llegan a acordar la sedación es importante intentar integrar a la familia en la decisión y ofrecer, tanto al paciente como allegados, la posibilidad de acompañamiento psicológico y/o espiritual si lo consideran necesario.

- En este proceso los médicos deben mostrar su disposición a atender cualquier duda o necesidad que tengan respecto a la sedación.

- Todo el proceso debe de quedar registrado, lo más completo posible, en la historia clínica.

- Respecto a los posibles problemas legales o deontológicos que pudieran sobrevenir, tanto el Código Deontológico como la legislación vigente no sólo permiten la sedación, sino que señalan que es una buena práctica médica cuando está indicada, por lo que es obligación del médico plantearla cuando pueda estar indicada y, en su caso, realizarla. Con la sedación (y en general con los cuidados paliativos) se evita la obstinación terapéutica (antes conocida como “encarnizamiento terapéutico”), que es lo que sucedería si se intuba al paciente (una de las opciones planteadas), sin olvidar que esta opción además iba en contra de los deseos del paciente.

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